龙江医派名医吴惟康教授肾病三方初探 [复制链接]

吴惟康教授是龙江医派的杰出医家，辨证上审源候机，治疗上正本清源，于内伤杂病，颇有所得。其治肾三方，即“八正解*汤”、“银翘地*汤”、“加味肾气汤”，为其临证时常用之治疗肾系疾病经验方。其中“加味肾气汤”，记载于严用和的《济生方》；“银翘地*汤”和“八正解*汤”，均是吴老从临床实践中以六味地*汤、八正散加味而成。“八正解*汤”、“银翘地*汤”、“加味肾气汤”分别应用于湿热下注膀胱证、肾虚膀胱湿热证、肾阳虚水肿证，疗效满意。兹将吴老对上述三方的运用经验分述于下。

1八正解*汤

1.1方证解析

吴惟康教授常将本方应用于治疗急性泌尿系感染（膀胱炎、肾盂肾炎）、急性肾炎、急性前列腺增生、尿路结石、小儿尿频等疾病，以尿频、尿急、尿道灼热涩痛，小便短赤，淋漓不尽，少腹胀满或有疼痛，腰疼，或有寒热，口苦口黏，纳呆，恶心欲呕，或渴不欲饮，大便溏或秘结，神疲乏力，舌红苔*腻，脉滑数等为主要临床表现，证属膀胱湿热、气化不利者，与中医“淋证”、“癃闭”范畴相类。

本方为《太平惠民和剂局方》八正散合五味消*饮化裁而成，其组成为:金银花15g，滑石15g，连翘10g，瞿麦15g，蒲公英15g，萹蓄15g，紫花地丁15g，车前子10g，木通10g，竹叶5g，栀子10g，大*5g，生甘草15g，具有清热解*、利尿通淋之功。若热*炽盛、高热寒战者，重用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁，或加*连、*柏、*芩，以清热泻火解*；便溏者，去大*加茯苓、白术等以健脾和胃；大便秘结者，重用大*以通腑泄热；神疲乏力者，加西洋参、*芪、*参等以补气健脾；若尿路结石，小便淋沥不通者，加石韦、海金沙、金钱草、鸡内金等以化石通淋；若热盛迫血而尿血者，加白茅根、小蓟、蒲*、藕节等以清热止血；若湿热阴伤者，去大*，加生地、知母、白茅根以养阴清热。

1.2治验举例

患者，女，52岁。初诊：年5月6日。小便频数淋沥，尿少，尿道灼热疼痛，伴有恶寒发热，体温38.5°C，咽头色赤，大便秘结，心悸气短，舌质红苔*腻，脉弦而滑数。尿常规检查示：白细胞（++++），红细胞（++），尿蛋白（±）。西医诊断：急性尿路感染。中医诊断：淋证（血淋）。处方：金银花15g，连翘10g，蒲公英15g，瞿麦15g，滑石15g，木通10g，紫花地丁15g，萹蓄15g，栀子10g，大*5g，车前子10g，生甘草10g，小蓟10g，藕节10g，白茅根15g，7帖，水煎服。二诊：5月11日。尿频明显减轻，仍有轻度尿痛，热退，大便通畅，一般症状均好转。复查尿常规示：白细胞（+），红细胞3～4个/HP。上方去金银花、连翘、蒲公英、大*，7帖，水煎服。三诊：5月18日。患者症状基本消除，精神明显好转，但仍觉肢体沉重、乏力，嘱以健脾渗湿剂善后。

按：尿路感染是最常见的泌尿系统疾病，也是成年人中最常见的感染性疾病之一。《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰：“淋乃热客膀胱，郁结不能渗泄故也。”然《丹溪心法·淋》补充云：“淋有五，皆属乎热。”又《诸病源候论》云：“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋。”此患者为中年女性，因外感湿热秽浊之邪，从下侵入机体，上犯膀胱，蕴结于下焦而成。湿热客于下焦，膀胱气化不利，则小便频数淋沥，尿道灼热疼痛；热盛灼伤血络，迫血妄行，则尿血；湿热内蕴，充斥三焦内外，扰乱心神，则发热、咽肿、大便秘结、心悸气短；舌红苔*腻，脉弦而滑数，乃湿热内蕴之征。故治宜清热利湿，凉血止血。本方以滑石、木通为君，清热利湿，利尿通淋；臣以萹蓄、瞿麦、车前子，助君药清热利湿通淋，金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁清热解*，以助君药清热之功；栀子、大*为佐，利水道，荡热邪，使湿热之邪从二便分消；小蓟、白茅根、藕节清热凉血止血；生甘草清热解*，兼调和诸药，缓急而止茎中痛。“八正”之意，正如徐大椿所云：“大*下郁热而膀胱之气自化，滑石清六腑而水道闭塞自通，木通降火利小水，萹蓄泻膀胱积水，山栀清三焦郁火，车前子清热以通官窍，生草泻火以达茎中。”吴老更益以清热解*之品，使全方“清”、“利”、“通”三法益彰，三焦同调，分消湿热火*。

2银翘地*汤

2.1方证解析

本方为吴惟康教授的常用经典验方，临床用于治疗泌尿系感染（膀胱炎、肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作）、肾结核、急慢性肾小球肾炎、急慢性前列腺炎、尿潴留等疾病，屡试不爽，效如桴鼓，疗效卓著。其所治疾病，临床以尿频、尿急、尿涩痛，小便短少或淋漓不尽，小便*赤或浑浊，少腹拘急，腰痛、腰酸，神疲乏力，或有腹胀纳呆，泛恶欲吐，浮肿腰以下为甚，或有午后潮热，两颧潮红，盗汗，舌淡红少苔，脉细数，或有腰膝酸软冷痛，夜尿频多，舌淡红无苔，脉沉缓弱为主要表现，证属肾虚膀胱湿热、并以肾虚为主者，与中医“水肿”、“淋证”、“癃闭”等范畴相类。

本方由钱乙《小儿药证直诀》中的六味地*丸和五味消*饮化裁而成，其组成为:金银花20g，连翘15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，熟地20g，山药10g，丹皮10g，茯苓20g，泽泻15g，山萸肉10g，车前子10g，牛膝10g，*柏10g，知母10g，芦根20g，白茅根20g，功能清热解*、补肾利水。若肾精亏虚者，加杜仲、川断、寄生等；偏于肾阴虚者，加女贞子、枸杞子、旱莲草、石斛、阿胶等；偏于肾阳虚者，加肉桂、附子、菟丝子、巴戟天等；若水肿甚者，加猪苓、滑石、通草、琥珀粉、木通、萹蓄、瞿麦等；若热甚者，加*芩、*连、栀子、野菊花等；若泛恶欲吐者，加清半夏、生姜等；若有尿血者，加小蓟、蒲*、侧柏炭、藕节等。

2.2治验举例

患者，女，50岁。初诊：年12月27日。小便频数，不禁淋沥，尿道刺痛，左侧腰疼，颜面轻度浮肿，体温38℃，乏力，恶心，纳谷衰少。尿常规示:白细胞满视野，红细胞7～9个/HP，尿蛋白（++）；舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。西医诊断：急性肾盂肾炎。中医诊断：淋证（血淋）。处方：金银花20g，连翘15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，生地15g，山药10g，丹皮10g，茯苓20g，泽泻20g，山萸肉10g，车前子10g，牛膝10g，*柏10g，知母10g，芦根15g，白茅根15g，3帖，水煎服。二诊：年1月30日。浮肿基本消退，腰痛减轻，纳谷尚少，尿道唯有痛感，复查尿蛋白（-），红细胞（-），白细胞10～15个/HP。处方：旱莲草20g，连翘15g，车前子10g，女贞子15g，泽泻20g，牛膝10g，菟丝子15g，茯苓20g，白茅根15g，熟地20g，丹皮10g，芦根10g，寄生15g，山茱萸10g，琥珀粉3g（冲服），金银花15g，山药10g，14帖，水煎服。此方出入10余剂后尿痛止，诸症平，复查尿常规各项均恢复正常。嘱其继服此方14剂巩固，随访病瘥未作。

按：急性肾盂肾炎是临床常见的泌尿系感染类疾病，属中医“淋证”范畴。该患者50余发山，天癸将绝，肾气渐衰，所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”（《素问遗篇·刺法论》），湿热秽浊之邪趁虚入侵，蕴结下焦，肾与膀胱气化不利乃成此病。吴老指出，急性肾盂肾炎患者常伴有乏力、倦怠、纳差等虚弱性证候，此皆因肾气亏乏，又受邪气所干，真元受损，殃及脾胃，无力主持正常的生理功能活动所致。因此治疗此病，在祛邪的同时，尚需注重固肾气之本，方能祛邪而无伤正之虞，故治宜清热解*，补肾利水，凉血止血。此病急性期邪重症急，方以金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、*柏、知母清热解*以治病之标，以六味地*丸（易熟地*为生地*）补肾益气以治病之本、助肾之气化，以车前子、牛膝、芦根清热利水消肿通淋，以白茅根凉血止血。急性期过后，患者情况趋于稳定，热退证减，故去蒲公英、紫花地丁等苦寒清热之品，恐其苦寒伤正，过犹不及。然邪去正伤，真阴耗伤，故加入旱莲草、女贞子，易生地为熟地滋补肝肾，菟丝子、寄生助六味地*丸补肾益气之功；邪虽去大半，但仍有伏留，故加琥珀粉以助清热利尿通淋。诸药合用，肾气得复，湿热得除，水肿得消，诸症得平。

3加味肾气汤

3.1方证解析

此方即为严用和《济生方》中记载的“加味肾气丸”。原文记载此方：“温肾化气，利水消肿。主蛊证，脾肾大虚，肚腹胀大，四肢浮肿，喘急痰盛，小便不利，大便溏*；亦治消渴，饮一溲一。”吴惟康教授将此方用于治疗肾病综合征、急慢性肾炎、糖尿病肾病、老年性尿道综合征等疾病，以全身浮肿，消长不已，颜面身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，面色白光白，精神萎靡，纳呆，大便溏，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力为主要临床表现，证属脾肾阳虚、水湿内停者，与中医的“水肿”范畴相类。此方组成如下：附子5g，桂枝5g，熟地*15g，山药15g，山茱萸10g，泽泻15g，茯苓20g，丹皮15g，车前子15g，牛膝15g。功能补肾助阳，利水消肿。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，以温固下元；若形寒肢冷、畏寒明显者，加杜仲、鹿角胶、巴戟天、仙灵脾等；若病至后期，肾阳久衰，阳损及阴，肾阴亏虚，致水肿反复发作，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热者，加女贞子、枸杞子、旱莲草、石斛等；若复感外邪，发热恶寒，肿势剧增，小便短少者，合越婢汤化裁，酌加生晒参、菟丝子等补气温肾之品。

3.2治验举例

患者，男，38岁。初诊：年4月23日。患者4个月前出现全身浮肿，尿少，西医诊断为肾病综合征，曾给予强的松治疗，病情时好时坏。现症见颜面及足跗浮肿，形似满月，面色晦暗，精神萎靡，纳呆，小便短少，大便溏，舌淡胖、苔白滑，脉沉细。实验室检查示：尿蛋白（+++），可见透明及颗粒管型，血胆固醇10.16mmol·L-1，总蛋白38g·L-1，白蛋白13g·L-1，球蛋白15g·L-1，尿素氮7.9mmol·L-1。中医诊断：水肿（水湿浸渍证）。处方：加味肾气汤加减。制附子5g（先煎），肉桂5g，熟地*15g，山药15g，山茱萸10g，茯苓20g，泽泻15g，丹皮15g，牛膝15g，车前草15g，桃仁10g，红花10g，10帖，水煎服。二诊：5月3日。患者尿量增加，水肿大减，舌淡红苔薄白，脉沉弦无力。复查尿蛋白（+-）。以原方减车前子、牛膝用量至半，加*参15g、生*芪20g。三诊：5月26日。上方出入20余剂后，浮肿基本消退，精神、食欲复常，复查尿常规蛋白（+-），血浆总蛋白60g·L-1，余值均恢复正常。继以上方加减，出入20余剂，复查血、尿均正常。随访1年未作。

按：根据临床表现,肾病综合征多归属于中医“水肿”范畴。中医学认为，水肿病的发生是内外之因相合而成，外因如感受风湿热*等邪气，内因有饮食劳逸等。外因作用于机体，导致肺、脾、肾三脏气化功能失调，从而导致疾病。正如《景岳全书·肿胀》所云“：凡水肿等证,乃肺脾肾相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺；水惟畏土,故其制在脾。”肺失宣降，不能布水散精；脾失健运，不能转输水谷精微；肾失开阖，清浊不分；三焦气化失司，水道不畅，以致水液潴留，溢于肌肤，发为水肿；或精微失摄下泄，而有蛋白尿；精微丢失过多，而现低蛋白血症；脾失健运，痰浊内停，或水病及血，瘀血内阻，痰瘀互结，而见高脂血症。又脾肾阳虚,不能运化水湿,水湿内停,郁久化热,湿热蕴*,加之激素类药物的长期应用,更易产生湿热*邪。肾病迁延,病久入络,久病多瘀。湿热瘀互结,则水肿更重。由此可见，在病变过程中，以肺、脾、肾三脏功能失调为主，致气血阴阳不足，为肾病综合征之本，水湿、湿热、瘀血，为肾病综合征之标。又因其病位主要在肾，故当以固肾为要，因此吴老以金匮肾气丸为底方，固护真元，使肾水得充则肺金乃生，真阳得固则脾土能温，其气乃行，生化无穷。《医方集解》云：“此足太阴、少阴药也。桂附八味丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前利小便而不走气，加牛膝益肝肾借以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也。”脾肾阳虚，不能化气行水，虽属津液为病，但根据“津血同源”以及《金匮要略》中“血不利则为水”的理论可以推知，血运不利亦可导致水邪为患，血水共同作用，终至肾功能障碍，从而引发诸多变证。方中之牡丹皮、牛膝、桃仁、红花活血化瘀，以助水行，即吴惟康教授化瘀利水之谓也。

4讨论

上述三方，是吴惟康教授治疗肾系疾病的常用经验方，三方所治疾病较广，含盖了肾系多种疾病，临床上凡病因病机属湿热下注膀胱证、肾虚膀胱湿热证以及肾阳虚水肿证者，均可以三方作为基础方加减应用。

吴惟康教授指出，津液输布于全身以滋润和濡养全身筋肉皮骨，而经代谢后之水液则下注于肾，通过肾气的蒸腾气化，升清降浊。其浊者，再下注于膀胱，形成尿液而排出体外。若湿热之邪蕴结膀胱，以致升清降浊功能失常，膀胱开合失司，则可导致疾病。八正解*汤功能清利下焦湿热，使肾气蒸化，膀胱气化得复，从而使升降复常，诸证得解，小便乃得出。此外，八正解*汤用于治疗泌尿系感染等疾病时，尚可根据症状轻重主次之不同而随证变化。若为疾病初起，发热恶寒，全身症状明显者，可以金银花、连翘、栀子为主，重用木通、车前子，加蒲公英、紫花地丁。若全身症状不明显，而以尿频、尿急、尿痛为主症者，则可以木通、栀子为主，重用萹蓄、瞿麦、滑石，加琥珀、生地，症状控制后则以健脾利湿以巩固疗效。除此之外，在运用八味解*汤时，对于不同的病证，首先要抓住下焦湿热之根本，再根据不同证候加减与配伍，才可收满意效果。银翘地*汤是吴惟康教授比较有特色的经验方。吴老常以此方为基础，加减变化应用于临床多种疾病，屡试屡效。若为疾病早期，有发热恶寒等全身症状而肾虚不甚明显者，以金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁为主，重用牛膝、芦根、白茅根、车前子，加琥珀、藕节、茜草等。若全身症状已退而以尿频、尿急、尿痛、或水肿、或尿血为主者，则以芦根、车前子、白茅根为主，重用金银花、连翘、牛膝，加琥珀、猪苓、小蓟、蒲*等。加味肾气汤是吴老采用的严氏原方，为吴老温肾化气、利水消肿的基础方，也是吴老“化瘀利水”法在肾病中的应用，是现代中医治疗学上的一大创新。此法不仅可以用于治疗肾系疾病，亦可广泛用于妇科、外科、五官等各种疾病证属血水同病者。

肾主水，司气化，若功能失调，即可导致水液代谢障碍，以致水气为病。吴惟康教授治疗肾系疾病的关键即是把握住水湿这一病机，或为湿热，或为水寒，或由外感，或由内伤。故吴老临证擅长运用利水之品，并广泛用于瘀血、高热、淋证、痹证、痰饮、水气、下利、呕吐、喘咳等多种病证，通过利水排邪，疗效显著。

综上所述，吴惟康教授业医数十载，其临证治疗精思慎虑，钻研学术严谨不苟，秉承祖国医学之精髓，又于学院执教，汇通中西，学验丰富，是龙江医派的杰出医家。本文就吴惟康教授“八正解*汤”、“银翘地*汤”、“加味肾气汤”三方治疗肾系疾病的临床经验做一讨论，以期得其精华之旨，有助于后学更好地继承和发扬祖国医学并指导临床实践。

文章来源：姜德友,倪丽娟,李富振.龙江医派名医吴惟康教授肾病三方初探[J].浙江中医药大学学报,,39(07):-.[-09-21].DOI：10./j.issn-..07.

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文案编辑：陆雪健

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