梅国强葛根芩连汤拓展运用思路 [复制链接]

拓展葛根芩连汤之运用范围，用于治疗杂病，当以阳明经脉循行、阳明胃肠及其表里相关脏腑间的整体恒动联系为基石，准确把握阳明经(腑)热证和湿热证的主证、病机，灵活加减;若遇病症兼挟者，可在辨证的基础上，复方以治，如兼少阳证、或其病变部位在阳明经脉与少阳经脉相交处者，可合用小柴胡汤加减等。如是，则理法井然，运用自如。梅老师常教诲，常法不效，或疗效不满意者，当思其变法，切不可“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧”。

葛根芩连汤证

葛根*芩*连汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第34条，曰“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根*芩*连汤主之”。本条宜分两方面理解:其一，从“太阳病，桂枝证”至“利遂不止，脉促者，表未解也”为一段，说明太阳表证误下后，不仅表证未解，且引邪深入，化为内热，逼迫津液下趋，大肠传导失司，而下利不止。此下利，应为肠热下利，兼有发热、恶寒、头痛等症。其二，“喘而汗出者，葛根芩连汤主之”为承前启后的第二段，说明内热加重，不仅热利更重，而且热势鸱张，上逆于肺，蒸腾津液，故伴见喘而汗出。以理揆之，此时应无表证。可见上二证，用方虽一，而热利有轻重之分，表证有兼与不兼之别，可视为一方二法。另外，后世医家常用本方治热痢(痢疾)，而此病多为湿热奔迫肠道，腐蒸气血所致，用此方何以有效?这是因为湿热痢之病机重心在于肠道受损，脓血杂下，故治疗重点在于苦寒直清里热，坚阴止痢。本方*芩、*连并用，大苦大寒，且能燥湿，正合其治。又配大剂葛根，清轻升发，升津止痢，透邪外出，故疗效佳。若谓拓展经方之临证运用，当以此为魁。

运用思路

脏腑经脉整体恒动观《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，此言拓展葛根芩连汤之证治范畴，则手足阳明经脉，胃肠之腑，必作整体观，方得全貌。如足阳明之脉，起于鼻，上行至鼻梁凹陷处之两侧，然后挟口环唇，循行于面部。然后循胸腹下行，直达中趾外侧。其脉属胃络脾，功能有燥湿相调之妙，反此则病。手阳明之脉，起于食指外侧，循指外侧，循臂上颈，贯颊，入下齿中，环口，至鼻孔外侧，与足阳明之脉相交。其脉属大肠，络于肺。肺为清金，大肠属燥金，有清燥燮和之美，反此则病。由此可见，头面部疾患，病机属热(火)属实者，如齿痛、头痛、目赤、鼻干等，可酌情选用本方，此即“循其经脉，参以病机”之旨。

主证病机，反复推求

临证之时，梅老师必遵“谨守病机，各司其属”之旨。就论中葛根芩连汤证而言，仅主治热利而已，又何有前述主治齿痛、头痛、目赤等病?答曰:“阳明之上，燥气治之”，是必阳明多燥热偏胜之病。其燥热可偏盛于胃肠，论中白虎、承气之属，言之详明，勿庸赘言。有邪热扰于胸膈者，如栀子豉汤类;有燥热逼迫肠道而致热利者，如本方证，均属明晰。而临床所见，亦有燥热盛于阳明经脉循经部位的某些病证，则以本方能清热解*，又能清轻升散，故可借用其方。因头痛、齿痛等部位在上，故热多兼风，而本方重用葛根，兼擅其长。论中虽未明言，然而以方测证，以证审因、求方，则义蕴俱全。上述诸证，有因湿热(或兼风)上壅阳明经脉所致者，本方亦在优选之列。如前所述，本方有苦寒直清里热、苦寒燥湿功效，与此相符，故可用之。况且此证湿热，不宜利湿，恐其伤阴故也。

病有兼挟，方有复用

经络联系脏腑，网络全身，虽各自走行，仍有循行交叉，经气互通之处。如前述手阳明经脉之循行，关乎头面、口齿、颊部，而手少阳三焦经“其支者，……系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦”;足少阳胆经“其支者，从耳后，入耳中，出走耳前，至目锐眦后，其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车”。说明阳明与少阳经脉在耳前、面颊均有交汇，故病机有相互影响，可出现少阳、阳明经脉同病之候，亦可指导经方运用，此即“复用经方，便是新法”之旨。

验案举隅

患者，男，25岁，年5月8日初诊。面部痤疮满布半年余，胸部亦有少许分布，瘙痒难忍，搔抓后部分化脓，饮食、睡眠、小便正常，大便干结，两日一行，脉缓，苔薄白，质绛。观患者面部痤疮满布，瘙痒化脓，为湿热*邪兼风，壅遏阳明经脉部所致，故以清热燥湿疏风为法，拟葛根芩连汤合五味消*饮加减，处方:葛根10g，*连10g，*芩10g，甘草6g，金银花10g，野菊花10g，蒲公英30g，紫花地丁30g，紫背天葵10g，重楼10g，虎杖25g，木香10g，枳实20g。7剂，每日1剂。年5月15日二诊:原有痤疮吸收良好，部分化脓者已结痂，有少许新发而痒，睡眠不安，心烦，大便偏干，两日一行，脉弦缓，苔白厚，质绛。守原方加酸枣仁50g，炒栀子10g，淡豆豉10g，7剂，每日1剂。其后以上方略事加减，前后共服药2个月余，年6月19日来诊时诉:化脓痤疮均已结痂脱落，皮损周边皮肤色红而微痒，其余痤疮吸收良好，未见新发，余无不适，续服原方2周，并嘱其勿使用化妆品，症状大减，疗效满意。